エンディングノート

さらば

娑羅婆

編集　還暦おともだち学校　

幹事　湯治場倶楽部

１・遺言

２・感謝のメッセージ

３・看病・介護・死・について

４・病院・日常生活

５・人生・自分史

６・葬儀の希望

７・埋葬

８・供養

９・形見分け・寄付

１０・家系図

１１・家族・親族リスト

１２・友人・知人リスト

１３・関係会社・団体リスト

１４・ご近所リスト

１５・不動産

１６・住居

１７・預貯金

１８・株式

１９・年金・健康保険・死亡保険

２０・損害・障害保険

２１・税金

２２・ローン

２３・クレジットカード

２４・会員脱会・会員権手続き

２５・車

２６・ペット

１・遺言のこと

法的に有効な遺言証書を残しておけば、ご自分の希望通りに財産を継承してもらえます。ただし、書き方などには細かなルールがあります。法的に有効な遺言証書を残すためには、公証人(公証役場)・司法書士・弁護士などの専門家に相談されることをお勧めいたします。もしも、遺言証書が無ければ、通常の法定相続の処理が行われることになります。

1. 遺言証書の有無

□ 有ります。

□ 公正証書遺言

公証役場名：　　　　　　　　　　　TEL：　　　　－　　　　－　　　　

□ 自筆証書遺言

□ 秘密証書遺言

□ その他の証明書：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□ 有りません。

2. 遺言証書の保管場所

ご遺族が遺言証書を探せるように、具体的に詳細に記入してください。

3. 遺言証書の作成：　　　　年　　　月　　　日

記入者名(自署): 　　　　　　　　　　　　

記入日: 　　　　年　　月　　日

２・感謝のメッセージ

気持ちを伝えたい相手の方のお名前とメッセージを記入してください。

妻・夫へ

子供・孫・兄弟・姉妹へ

友人・知人へ

記入者名(自署): 　　　　　　　　　　　　

記入日: 　　　　年　　月　　日

３・看病・介護と死について

人生の最終章でご家族にどのように対応して欲しいかを記入してください。

1. 要介護になった場合

□ 自宅で介護して欲しい。　　　□ 専門の施設で介護をして欲しい。

□ 特に希望はありません。家族に任せます。

2. 認知症(痴呆) になったらして欲しいこと・して欲しくないこと

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3. 寝たきりや認知症(痴呆) になった場合、資産管理をお願いしたい人

名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL：　　　　－　　　　－　　　　

住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4. 延命治療について

□ 延命治療をして欲しい。　　　□ 延命治療はやめて欲しい。

□ 快復の可能性があれば続けて欲しい。

5. 癌などの難病や不治の病と診断された場合

□ 病名を告知して欲しい。　　　□ 告知しないで欲しい。

6. 尊厳死について

□ 尊厳死を希望します。　　　　□ 尊厳死は希望しません。

□ 特に希望はありません。家族に任せます。

日本での尊厳死は、まだ法律では認められていませんが、

社会的な考えは変わりつつあります。ご自身の希望として記入してください。

7. 私の最期は

□ 自宅で過ごしたい。

□ 病院やホスピスなど専門の施設で過ごしたい。

□ 特に希望はありません。家族に任せます。

8. 臓器移植について

□ 臓器移植に同意します。　　　□ 臓器移植はしたくありません。

□ 家族に任せます。

臓器移植をご希望の場合は、厚生労働省・(社) 日本臓器移植ネットワーク発行の

＜臓器提供意思表示カード＞を携行されることをお勧めいたします。

(社) 日本臓器移植ネットワーク　TEL：０３－３５０２－２０７１

記入者名(自署): 　　　　　　　　　　　　

記入日: 　　　　年　　月　　日

４・病院・日常生活

健康保険証の保管場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

診察券の保管場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

通院している病院

病院名	受診科目	担当医	治療内容

　使用している薬　飲み薬・貼り薬・目薬など

病院名	薬名	摂取方法	注意点

日常生活でお世話になっているお店　介護用品レンタル・酒屋さんなど

業者・氏名	商品	支払方法	内容

記入者名(自署): 　　　　　　　　　　　　

記入日: 　　　　年　　月　　日

５・人生・自分史

名前：　　　　　　　　　　　　　　旧姓：

生年月日：　　　　年　　　月　　　日　　　血液型：　　　　型　♂　♀

出生地：

居住地：

学歴：　　幼稚園　　　　

　　　　　　小学校　　　　　　

中学校　　　

高等学校　　　　　

専門学校・短大・大学　　　　　　

大学院・留学　　

職歴：

結婚：　　　　年　　　月　　日　　　　　　結婚式会場：

一番嬉しかったこと：

一番心に残っていること：

一番悲しかったこと：

記入者名(自署): 　　　　　　　　　　　　

記入日: 　　　　年　　月　　日

６・葬儀の希望

自分の望む葬儀を執り行うために家族へ伝えたいことを記入してください。

1. 葬儀社・冠婚葬祭互助会の会員に

□ なっています。　　　　　□ なっていません。

会社名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL：　　　　－　　　　

会員証の保管場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2. 葬儀の生前相談・予約などを

□ しています。　　　　　□ していません。

会社名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL：　　　　－　　　　

担当者名：　　　　　　　　　　　　　　　　

3. 葬儀を依頼する会社を

□ 決めています。　　　　　□ 決めていません。

会社名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL：　　　　－　　　　

4. 葬儀の規模は

□ 密葬　　□ 家族葬　　□ 一般葬　　□ 社葬　　□ 葬儀は不要

5. 葬儀の形式（宗旨・宗派）

□ 仏式　　□ 神式　　□ キリスト教　　□ 無宗教　　□ その他

宗派：　　　　　　　　　　　　　　　　

6. 宗教者は

□ 決めています。　　　　　□ 決めていません。

名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL：　　　　－　　　　

7. お通夜の場所

□ 自宅　　□ 斎場　　□ ホテル　　□ その他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

8. 葬儀・告別式の場所

□ 自宅　　□ 斎場　　□ ホテル　　□ その他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

9. 喪主を依頼したい人：　　　　　　　　　　　　　　

10. 葬儀委員長の希望：　　　　　　　　　　TEL：　　　　－　　　　－　　　　

11. 葬儀費用は

□ 私が残した預貯金で支払して欲しい。　　　　　□ 家族に任せます。

12. 遺影

□ 用意しているものを使ってください。　保管場所：　　　　　　　　　　　　　　　　

□ 特に希望はありません。

13. 死装束

□ 用意しているものを使ってください。　保管場所：　　　　　　　　　　　　　　　　

□ 特に希望はありません。

14. 棺に入れて欲しいもの：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ご遺体の保護と環境への配慮のために、棺に入れる副葬品として使用できないものがあります。

金属製品・ガラス製品・プラスチック・ビニールなどの石油製品類などは、副葬品に適しません。

15. 供花・供物・お香典

□ お受けします。　　　　□ お受けしますが　　　　　　に寄付してください。

□ 辞退してください。　　□ 家族に任せます。

16. 弔辞

□ 依頼してください。　　□ 必要ありません。

名前：　　　　　　　　　　　　　　間柄：　　　TEL：　　　　－　　　　

17. 戒名

□ すでにあります。　　　　戒名：　　　　　　　　　　　　　　

□ お願いしてください。　　□ 必要ありません。

18. その他葬儀に関する希望　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

記入者名(自署): 　　　　　　　　　　　　

記入日: 　　　　年　　月　　日

７・埋　葬

埋葬・お墓に関することで、家族に伝えたいことを記入してください。

1. 埋葬する場所

□ 先祖代々の墓へ納骨して欲しい。　場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□ 新しい墓を建立し、納骨して欲しい。

□ 永代供養にして欲しい。　希望の場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□ 散骨して欲しい。　　　　希望の場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□ 樹木葬にして欲しい。　　希望の場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□ 特に希望はありません。

散骨には、ボートやヘリコプター・小型飛行機で海洋に散骨する

海洋葬や樹木を植えてそこに散骨する樹木葬などがあります。

2. 新しいお墓を建立する場所は

□ 希望の場所に建立して欲しい。　希望の場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　

□ 家族に任せます。

3. 墓石・お墓のデザインは

□ 伝統的なお墓にして欲しい。　□ 特に希望はありません。

□ オリジナルデザインのお墓にして欲しい。　希望のデザイン：　　　　　　　　　　

4. 墓碑銘は

□ 家名だけで良い。　□ 特に希望はありません。

□ メッセージを入れて欲しい。　希望の墓碑銘：　　　　　　　　　　　　　　　　　

5. 新しいお墓の費用は

□ 私が残した預貯金で支払して欲しい。　□ 家族に任せます。

6. 副葬品は

□ 選んであるものを入れて欲しい。　品物：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□ 家族で選んで入れて欲しい。

□ 不要です。

7. その他の希望

記入者名(自署): 　　　　　　　　　　　　

記入日: 　　　　年　　月　　日

8・供　養　

供養に関することで、家族に伝えたいことを記入してください。

1. お仏壇などについて

□ 家の仏壇に祭って欲しい。

□ 新しく仏壇を購入して、祭って欲しい。

購入するお仏壇の希望(価格・購入のお店など)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□ お仏壇は不要です。

2. 追悼儀礼は

□ 宗教の慣習にのっとり、決められたとおり行って欲しい。

□ 自分の判断で行って欲しい。

□ 一切行わなくても良い。

□ 特に希望はありません。

3. 法要は

□ 1 年目までは弔問をしていただいた方すべてにお知らせして欲しい。

□ 3 年目までは弔問をしていただいた方すべてにお知らせして欲しい。

その後、何回忌まで法要を希望しますか？また、どのように行って欲しいですか？

□ 家族と親族だけに知らせて欲しい。

□ 不要です。

□ 特に希望はありません。

4. その他の希望

記入者名(自署): 　　　　　　　　　　　　

記入日: 　　　　年　　月　　日

９・形見分け・寄付

形見分け	１	２	３
品物
収納場所
贈りたい人
住所
連絡先
メッセージ
メモ

寄　付	１	２	３
金額
品物
収納場所
団体・組織名
住所
連絡先
メッセージ
メモ

寄付をご希望の場合は、ご自身で下記の団体などにお問い合わせください。

ユニセフ募金　０１２０－８８－１０５２　　　あしなが育英会　０３－３２２１－０８８８

日本骨髄バンク　０１２０－４４５－４４５　　日本盲導犬協会　０３－５４５２－１２６６

記入者名(自署): 　　　　　　　　　　　　

記入日: 　　　　年　　月　　日

１０・家系図

私の祖父母　　　　　　　　　　　　　　　配偶者の祖父母

父方の祖父：　　　　　　　　　　　　　　父方の祖父：　　　　　　　　　　　　　　

父方の祖母：　　　　　　　　　　　　　　父方の祖母：　　　　　　　　　　　　　　

母方の祖父：　　　　　　　　　　　　　　母方の祖父：　　　　　　　　　　　　　　

母方の祖母：　　　　　　　　　　　　　　母方の祖母：　　　　　　　　　　　　　　

私の両親　　　　　　　　　　　　　　　　配偶者の両親

父：　　　　　　　　　　　　　　　　　　父：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

母：　　　　　　　　　　　　　　　　　　母：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

私の代

私：　　　　　　　　　　　　　　　　　　配偶者：　　　　　　　　　　　　　　　　

私の兄弟姉妹配　　　　　　　　　　　　偶者の兄弟姉妹

(続柄　　)：　　　　　　　　　　　　　　　(続柄　　)：　　　　　　　　　　　　　　　

配偶者：　　　　　　　　　　　　　　　配偶者：　　　　　　　　　　　　　　　

(続柄　　)：　　　　　　　　　　　　　　　(続柄　　)：　　　　　　　　　　　　　　　

配偶者：　　　　　　　　　　　　　　　配偶者：　　　　　　　　　　　　　　　

(続柄　　)：　　　　　　　　　　　　　　　(続柄　　)：　　　　　　　　　　　　　　　

配偶者：　　　　　　　　　　　　　　　配偶者：　　　　　　　　　　　　　　　

子供の代

(続柄　　)：　　　　　　　　　　　　　　配偶者：　　　　　　　　　　　　　　　　

孫の代

( 　　　　の子供/続柄　　　)：　　　　　　　( 　　　　の子供/続柄　　　)：　　　　　　　

記入者名(自署): 　　　　　　　　　　　　

記入日: 　　　　年　　月　　日

１１・家族・親族リスト